Zweiklassenmedizin – Teil 2 ODER Lebe Deinen Traum!


Am Freitag im Altenheim.

Wilde Träume
Dringender Besuch, weil Frau S.*, eine Patientin mit langjähriger Parkinson-Krankheit im Schlaf sehr unruhig sei. Sie wälze sich im Bett umher, strample, sei schon eimal aus dem Bett gefallen. Dabei spreche sie auch oft laut im Schlaf, manchmal schreie sie auch.

Frau S. kenne ich seit fast 10 Jahren, ich hatte sie damals schon im Krankenhaus behandelt. Sie selbst schildert, dass sie von all ihren „Aktivitäten“ nachts nichts mitbekomme. Aber es sei ihr furchtbar peinlich, weil die Zimmernachbarin schon sehr genervt sei.

Diagnose klar
Medizinisch ist das einfach: Frau S. leidet an einer sogenannten REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Es ist ja für uns alle normal, dass wir im Traum Sprechen, Laufen, Gestikulieren. Normalerweise sorgt aber quasi ein „Sperr-Riegel“ im Gehirn dafür, dass wir nicht all das wirklich tun, was wir gerade im Traum erleben. So liegen wir also auch im Traum normalerweise relativ ruhig im Bett, nur unsere Augen bewegen sich wild umher (deshalb REM-Schlaf (Rapid Eye Movement)). Bei Parkinson und einigen anderen degenerativen Hirnerkrankungen kommt es oft schon recht früh dazu, dass dieser „Sperr-Riegel“ defekt ist und die Betreffenden deshalb ihre Träume ausleben. Das führt zu diesen unruhigen Nächten bei denen die Patienten dann schon mal aus dem Bett fallen oder umherlaufen, was zum Teil auch zu erheblichen Verletzungen (auch bei Bettnachbarn) führt.

Wo ist dann das Problem?
REM-Schlaf-Verhaltensstörungen sind zwar nicht so selten, aber oft unerkannt. Es gibt ein sehr wirksames Medikament: Clonazepam (ein Verwandtes des Valiums (R)).
Clonazepam ist aber schon seit vielen Jahren auf dem Markt und deshalb billig. Es ist eigentlich als Mittel gegen epileptische Anfälle zugelassen. Keine Pharma-Firma der Welt würde nun eine aufwändige Zulassungsstudie und ein aufwändiges Zulassungsverfahren für Clonazepam bei REM-Schlafverhaltensstörungen in Gang setzen, weil man damit kein Geld mehr verdienen kann.

In Deutschland darf man bei Kassenpatienten Medikamente aber nur für das verordnen, für das sie zugelassen sind.

Ich stand also am Freitag wieder mal – wie fast täglich – vor der off-label-Gewissensfrage:

1) Clonazepam verordnen und riskieren, dass ich in 2 Jahren ein Schreiben von der Kassse erhalte, dass  sämtliche Rezepte von mir selbst zu bezahlen sind, weil es sich um off-label-use … bla bla handelt … etc. …

2) Bei der Kasse für die Pat. beantragen, dass Clonazepam im off-label-use bezahlt wird. Habe hier bisher kein einziges Mal eine Zusage erhalten (obwohl ich mühsam die Leitlinien zitierte etc..)

3) Einfach versuchen mit Reduktion der Parkinsonmittel und anderen Sedativa zurecht zu kommen. (Wird nicht gut werden)

4) Der Patientin ein Privatrezept für Clonazepam ausstellen. Sie muss es halt dann selbst bezahlen.

Ich habe mich am Freitag für 3) entschieden. Wahrscheinlich werde ich demnächst wegen Unwirksamkeit zu Schritt 4) wechseln müssen. Hoffentlich hat sie sich bis dahin nicht den Oberschenkel bei einem Bettsturz gebrochen.

Bei Privatpatienten gibt es übrigens hier kein Problem Clonazepam zu verordnen. Wieder mal ein typisches Beispiel für Zweiklassenmedizin

Das Verrückte ist, dass die gesetzlichen Kassen ja derzeit Zuschüsse für Bauchtanzkurse und Wellnessurlaube bezahlen, um Kunden zu locken, andererseits aber, wenn man dann mal wirklich krank ist, selbst relativ günstige Therapien wie die obige nicht übernehmen.

____
* Name von der Redaktion geändert

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7 responses to this post.

  1. Ehrlich gesagt, das System ist wie es ist. Deine moralisch sicher hochanständige Entscheidungskrise in allen Ehren, aber wer stellt denn die Diagnose – Epilepsie oder meinetwegen Verdacht auf Epilepsie oder Ausschluss Epilepsie und damit zumindest einen zulässigen Grund für eine ex-juvantibus-Therapie? Ist es nicht der Arzt?
    Die guten Ärzte gehen an solchen Sorgen kaputt und die Krankenkassen, KVen und sonst wer, lacht sich kaputt.
    Wenn ich vor der Entscheidung stehe, richtige oder falsche Therapie, Patienten selbst bezahlen lassen oder nicht, nutze ich meinen Spielraum. Selbst schlafe ich dabei ausgezeichnet, denn ärztlich habe ich alles richtig gemacht (und darauf kommt es ja schließlich an).
    Übrigens, das Einzige, was in diesem Zusammenhang wirklich wichtig ist, ist die Dokumentation. Schreib‘ in deine KK warum du ex juvantibus therapiert hast (und um Gottes Willen nicht off-label).
    Gruß
    Der andere Hausarzt

    Antwort

    • Posted by drgeldgier on 4. Oktober 2009 at 8:01 pm

      @ Der andere Hausarzt:
      Lieber Kollege. Du spielst darauf an, die Diagnose tendentiell einfach passend zum Medikament zu verschlüsseln. Das ist äußerst gefährlich. Ich müsste dann ja speziell dieser Pat. eine „Epilepsie“ anhängen. Dies hätte für sie dann u.U. erhebliche soziale Bedeutung (Fahrverbot, …).
      Auch versicherungsrechtlich ist das bedenklich und gefährlich. Wenn die falsche Diagnose beispielsweise aufkommt, kann es sein, dass der Pat. erhelbliche Nachteile erleidet und den Arzt dann auch zurecht wegen einer Fehldiagnose verklagt.
      In meinem Fach der Neurologie ist der off-label-use leider weit verbreitet, weil es für viele seltene Erkrankungen einfach keine offiziell zugelassenen Medikamente gibt. Dann einfach zu sagen Augen zu und durch kann auch bei relativ billigen Einzelmedikamenten in der Summe sehr sehr teuer werden.
      Zudem wäre ich dann praktisch täglich ca. 1 Stunde damit beschäftigt für meine Patienten kostenlos Anträge auf Kostenübernahme zu stellen („mit Begründung aus der Fachliteratur“ AG scheint sich auszukennen – die Krankenkassen forderten nämlich zum Teil tatsächlich von mir, dass ich die Studien im Original beilegen solle). Nein danke.

      Antwort

  2. Setzen, 6, die richtige Lösung war 2 und 4. Das Medikament ist billig, die Patientin könnte es zumindest mal auf Privatrezept probieren, parallel schicken Sie den Antrag, mit Begründung aus der Fachliteratur. Achtung: den Textbaustein „Für 10 neue Patienten hat mir der Pharmavertreter ein EEE PC versprochen, wenn ich ein Jahr verschreibe“ unbedingt entfernen 🙂

    Antwort

  3. Grundsätzlich tendiere ich auch eher Richtung „Diagnose passend zur Maßnahme“, aber in der Neurologie ist das – mitden daranhängenden sozialen Konsequenzen – sicher ein Problem.

    Ich frage mich allerdings: wenn in der Neurologie der off-label-use ein derartiges Problem darstellt, wieso hat der Berufsverband nicht schon mal eine Grundsatz-Klage gegen die KV oder eine KK geführt? Die sind doch laut SGB V verpflichtet, dass die Patienten nach WANZ versorgt werden und dass dies auch der medizinischen Wissenschaft entspricht! Von Medikamentenzulassung steht dagegen kein Mucks im gesamten SGB V! Trotzdem wird’s so gehandhabt. Warum?

    Antwort

    • Posted by drgeldgier on 5. Oktober 2009 at 11:21 am

      Bezüglich des off-label-use-Einsatzes gibt es ein Bundessozialgerichtsurteil von 2002 (Az.: B 1 KR 37/00 R), das regelt, wann off-label-use geht:
      „Die Verordnung eines Medikaments in einem von der Zulassung nicht umfassten Anwendungsgebiet kommt deshalb nur in Betracht, wenn es

      1.um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, wenn
      2.keine andere Therapie verfügbar ist und wenn
      3.aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. Damit Letzteres angenommen werden kann, müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Davon kann ausgegangen werden, wenn entweder
      – die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen
      – oder außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und auf Grund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht.“
      (Quelle: http://www.g-ba.de/institution/sys/faq/78/ )

      Eine REM-Schlafverhaltensstörung ist laut Ansicht der Kassen weder lebensbedrohlich noch massiv beeinträchtigend. Zudem Fehlen Studiendaten (wie gesagt: keine Pharmafirma wird jemals eine Studie in Auftrag geben, weil diese nicht zu bezahlen ist). Deshalb: keine Übernahme durch die Kasse.
      Und so ist es bei vielen anderen Indikationen in der Neurologie.

      Antwort

      • Du schreibst doch selbst: „oder außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und auf Grund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht.“

        Woher hast Du Dein wissen über Clonazepam? Doch wohl aus entsprechenden Veröffentlichungen und aus von Dir gewonnenen, noch unveröffentlichen Erkenntnissen.

        Diese Urteil ist in meinen Augen eigentlich eher ein Freibrief, dass alles zulässig ist, was nur einigermaßen der medizinischen Ethik entspricht! Umgekehrt betrachtet kann ich doch nur das vorschreiben, für das es Regeln gibt. Wenn – wie hier – aber ein Urteil für all das gefällt wird, was außerhalb dieser Regeln liegt, dann kann das doch nicht wieder eingeschränkt sein. Mit anderen Worten: wenn ich vorschreibe 2+2 =4 und dann – auf den Einspruch der Fuzzy-Logiker – ein Gericht entscheidet, es kann auch was anderes sein, dann kann doch nicht eine Kasse herkommen und sagen, das darf dann aber nur 3,98 sein!

        Außerdem schreibst Du unter 2. „wenn keine andere Therapie verfügbar ist“. Welche andere wäre denn sonst verfügbar? Nichtstun? Das ist k e i n e Therapie!

        Antwort

  4. Posted by gesundheitsexpertin on 7. Oktober 2009 at 6:10 pm

    Überaus spannender Artikel, in der Neurologie kann ich ja immer noch was dazu lernen. Und bezüglich des Therapieproblems stehen wir wieder mal vor dem altbekannten Dilemma der Zweiklassenmedizin…Und wer muss sich den Kopf zerbrechen? Der gestresste Mediziner. Nicht gut, das….

    Antwort

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