Qualitätsmanagement – Theorie und Praxis


Was zählt ist die Praxis
Im letzten Artikel habe ich ja eine kleine QM-Debatte vom Zaun gebrochen und bei manchem scheint der Eindruck zu entstehen, Ärzte wehrten sich dagegen Qualität zu beweisen. Um das geht es aber bei all dem QM-Thema gar nicht. Denn ein QM-System kann noch so perfekt auf dem Papier aussehen, wenn es in der Praxis nicht umgesetzt wird, ist es wertlos.

Bestes Beispiel: neulich mein Rasenmäherkauf
Ich war in 4 verschiedenen Baumärkten. Entweder stand ich minutenlang alleine in der Rasenmäherabteilung herum oder ich wurde derart inkompetent „beraten“, dass ich schnell die Flucht ergriff. Beim Lehrling habe ich ja noch Verständnis, aber wenn ein Mitarbeiter 40+ mir lediglich völlig unmotiviert die Daten des Ausstellungsschildes herunterliest, dann ist das ein Armutszeugnis. Beantwortung spezieller Fragen? Fehlanzeige!

Was sehnte ich mich nach jenem Werkzeugladen zurück, bei dem man jede Schraube und jedes Werkzeug einzeln kaufen konnte und bei dem man immer persönlich beraten wurde. Da hing zwar keine Qualitätsurkunde im Geschäftsraum (wie heute in praktisch jeder dieser Baumarktketten), aber man hat nach EINEM Satz die Qualität der Beratung und des Ladens gefühlt.

Und genauso ist es in der Regel mit der ärztlichen Tätigkeit im Praxisalltag. Das kann nicht in QM-Ordner-Formate gepresst werden.

Jener Werkzeugladen in meiner Kleinstadt hat letztes Jahr übrigens die Pforten geschlossen. Pleite. Jetzt regiert dort auch die Baumarktketten-Qualität.

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14 responses to this post.

  1. Posted by hajo on 13. August 2010 at 9:44 am

    oh Doc, da hast Du aber was losgetreten und bist selbst in die Tretmine reingetappt (hoffentlich ohne große Blessuren):
    „Was sehnte ich mich nach jenem Werkzeugladen zurück, bei dem man jede Schraube und jedes Werkzeug einzeln kaufen konnte und bei dem man immer persönlich beraten wurde.“
    Was hindert Dich daran, in einen solchen Laden zu gehen? Gib doch zu, dass auch Du so ein Wenig „Geiz-ist-geil-Mentalität“ besitzt.
    Obwohl: so viel teurer sind diese kleinen Geschäfte meist nicht: man muss nur mal die Preise vergleichen.
    Aber bitte jetzt nicht im Internet recherchieren: dort bekommst Du nämlich noch nicht einmal das Ausstellungsschild vorgelesen.
    Und wenn Du schreibst, dass bei Euch der Werkzeugladen geschlossen hat, dann solltest Du Dich fragen, ob Du nicht auch daran beteiligt warst (so ein gaaaanz klein Wenig nur 😉 ).
    Na ja, und ob Du jetzt zu 4 Baumärkten fährst (die ja auch nicht unmittelbar nebeneinander liegen) oder Du fährst in die nächste Stadt (wo’s noch einen „Kleinen“ gibt)
    .. wäre das nicht eine Option?
    Nur mal so zum Nachdenken 🙂
    Grüße + schönes Wochenende (bist Du noch im Urlaub, dann guten Erfolg beim Füllen der Ausgleichsballone)
    Hajo

    Antwort

    • Bei dem oben erwähnten Laden war ich – sofern man bei meinem kleinen Bedarf davon sprechen kann – Stammkunde.
      Aber ich muss Dir teilweise Recht geben. Wir sind alle Opfer und Täter dieser Mentalität zugleich.
      Nur sind die Folgen im Medizinischen Bereich sicher gravierender und vor allem wird es dort durch diese Art nur für die billiger, die die Leistungserbringer direkt bezahlen – also die Kassen und die Klinikkonzerne. Der Versicherte wird dies nur merken, wenn er Aktien des betreffenden Konzerns hat, denn das eingesparte Geld steigert nur die Unternehmensgewinne.

      Antwort

  2. Ein Quäntchen Recht hat auch Benedikta. Wir Ärzte haben uns das QM von den falschen Beratern andrehen lassen. Uns Ärzten hat es wieder mal besser gefallen als supersmart zu erscheinen und Einser-Abiturienten wollen dann eben auch Muster-QM-ler sein.
    Ich akzeptiere, dass ein Echokardiogrammbefund oder ein Kommunikationsmodus zwischen Ärzten QM-optimierbar ist. Die Qualität einer Arzt-Patienten-Beziehung ist es nicht. Niemand würde die Qualität eines Gedichtes in so ein Raster pressen wollen. Das Kernstück guter Medizin ist aber ein vielschichtiges Problemlösen, guter Poesie ähnlicher als einer Flow chart. Den Wert oder Unwert dieser Beziehung kann einzig der Patient bewerten. Und der tut es. Mit den Füßen! Die naseweißen Pseudokriterien (wie viel Patienten erreichen Ziel-Blutdruck oder Ziel Hba1c) beschreiben nicht die Praxisqualität sondern die gerade reussierenden Ideen des Zeitgeistes. “Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser.” So wie es die Juristen sehen:”was nicht dokumentiert ist, das existiert (für das Gericht) nicht” Sowas ist eine ungeheuerliche Verkürzung der Realität.

    Antwort

  3. Sorry aber diese Läden gibt es noch immer und die heißen nicht Baumarkt und das ungeachtet der Tatsache, dass ich die Beratung im Baumarkt bislang auch zu schätzen weiß und auch dort einkaufe. Aber einiges kaufe ich dort nicht.

    Ich spreche mal für Pforzheim und setze ein paar Links wobei die Liste nicht vollständig ist.

    Eisen-Jourdan
    Steiwand & Gall – Die Firma exisitert noch, hat aber keine Webseite und die Vermutungen im Wiki sind falsch.
    Bad Reisser

    Antwort

  4. > Denn ein QM-System kann noch so perfekt auf dem Papier aussehen, wenn es in der Praxis nicht umgesetzt wird, ist es wertlos.

    Ja aber wenn ein QM umgesetzt wird, dann macht es durchaus Sinn. In jeder Gaststätte hängt auf der Toilette eine Liste in der zum Beispiel stündlich einer unterschreibt mit Angabe der Uhrzeit. Damit wird sichergestellt. „Er hat nachgesehen“. Das ist eine einfache Kontrolle und das funktioniert im OP auch. Es werden Reinigungsarbeiten nach Plan durchgeführt und dann wird das in einer Liste eingetragen. Damit ist später klar: Die Arbeiten wurden gemacht.

    Wo ist das Problem?

    Antwort

  5. Posted by hajo on 14. August 2010 at 12:18 pm

    Herrschaften, ich habe mich auf meinem Fachgebiet (Technik im Anlagenbau) auch mit QM herumquälen müssen und festgestellt, dass unser heutiges Problem schlichtweg hausgemacht ist, will schreiben: es ist typisch deutsch.
    Beispiel:
    Zu einer Zertifizierung gehört das so genannte QM-Handbuch, in dem Vorgänge (die im Übrigen zumindest in unserem Land seit „Menschengedenken“ Gang und Gäbe sind!) aufgelistet sind.
    Was macht der „normale“ QM-User? Er listet die Arbeiten global auf und erreicht somit, dass das Handbuch nicht dicker wird als ein schmaler A4-Ordner (wenn überhaupt!).
    Was wird bei „uns“ getan? Es werden alle möglichen und unmöglichen Aktivitäten aufgelistet, dann werden sämtliche hintergründe mit allen Alternativen dargestellt, ggf. noch Gutachten eingeholt und im epischer Breite dargestellt und kommentiert und und und …
    Das führt dazu, dass ein QM-Handbuch eines solchen Unternehmens Schränke füllt (die im Übrigen niemand jemals liest)
    .. und das nur, um einen Formalismus zu befriedigen!
    Das ist die Situation in der Technik und ich bin überzeugt davon, dass der „Gesundheitsbereich“ keine Ausnahme bildet.

    Antwort

    • Unsere QM-Beraterin wollte allen Ernsts, obwohl sie selbst praktizierende Ärztin (allerdins wo und wie oft) ist, dass wir für A L L E Krankheiten, die in unserer Praxis behandelt werden, die QM-Behandlungspfade aufschreiben!!! Ja soll ich denn eine neue Encyclopedia Medici erstellen, nur um dann hinterher selbst zu erkenne, dass ich mich da und dort nicht daran gehalten habe???

      Antwort

  6. Das Problem ist in den Inhalten, Wolfgang. Sie haben Recht mit dem Check eines sachlichen Ablaufes. Das sollte und das kann in dieser Form kontrolliert werden. Die Qualität einer vielschichtigen Arbeit aber wird durch Aufsplittten in ihre simplen Bausteine völlig sinnentleert. Beispiel: Eine Melodie durch Auflistung von Häufigkeiten einzelner Noten beschreiben zu wollen.

    Antwort

    • Posted by me on 14. August 2010 at 1:42 pm

      Genau, wir stellen dann auch für jedes Orchester (am besten mehrere) QM-Beauftragte ein, die u.a. anhand von Aufzeichnungen der Konzerte nachzählen, ob auch jede einzelne vorgeschriebene Note richtig gespielt wurde. Das lassen wir uns dann hinterher auch in einer Grafik anzeigen und mit Powerpoint präsentieren.
      Dass darunter die Qualität der Musik leidet, sich der Druck auf die einzelnen Musiker erhöht und am Ende etwas ziemlich „Totes und Seelenloses“ herauskommt – who cares…

      Antwort

  7. Spannender Vergleich, aber er hinkt. Auch ich bin kein Freund von Qualitätsmanagement, das Ärzten seit Jahren mit erhobenem Zeigefinger vermittelt wird. Den Einzelfal des Individuums im Baumarkt wirde auch kein QM ausschalten. Selbst ein perfektes QM in der Arzt- oder Zahnarztpraxis macht den Behandler nicht zum besser Leistungserbringer.

    Qualität können in unterschiedlicher Güte jede Praxis auf jedem Feld aufweisen. Da bin ich sicher. Im Wesentlichen geht es aber um die Sicherstellung der Qualitätssicherung und Ihrer Entwicklung zum weiter Positiven.

    Eine schlechte Helferin motivieren Sie nicht mit Hilfe Ihre QM. Der Kernprozess Patient lernt aber von dem Wissen, das Sie Ihrem QM und damit der Praxisallgemeinheit anvertrauen. Damit ergeben sich Entwicklungspotenziale in der Güte Ihrer Patientenversorgung, die ein Azubi schneller erlernt, wenn es dokumentiert wird.

    Gründe der Vollständigkeit und die Orientierung an falschen Leitbilder aus anderen Branchen sorgen leider immer noch dafür, dass Leiterbücher und anderer Krimskrams im QM Arztpraxen in den Wahnsinn treiben. Es bedarf also einer individuellen und angepassten Vorgehensweise, aber vor allem der Erkenntnis, dass Qualität gemanaget werden sollten. Und das passiert übrigens nicht auf dem Papier in einem Ordner von der Kammer.

    Antwort

    • Posted by PG on 16. August 2010 at 1:03 pm

      Und da hätten wir das Problem schon:
      „Der Kernprozess Patient lernt aber von dem Wissen“

      Der Patient ist ein Mensch, kein Prozess (ob Kern- oder nicht)!

      Natürlich gibt es Situationen, in denen QM Sinn macht, einige sind oben schon genannt worden (stündliche Hygienekontrollen im Bad oder OP), und auf einer Liste abzuzeichnen, was man gemacht hat, dürfte die Umsetzung verbessern.

      Wenn aber jeder Schritt qualitätsgemanaged wird, auch aus Angst vor Klagen (juristischer Art), und Pflegekräfte 30% ihrer Arbeitszeit (sowie einiger unbezahlter Überstunden) damit verbringen, Formulare vollzuschmieren, in denen sie festhalten, ob die Inkontinenzwindel vorm Wechseln nun zu 70% oder 90% voll war (natürlich ohne diesen Ausfall an Pflegeausfall durch zusätzliche Mitarbeiter zu kompensieren), ist niemandem geholfen.
      Außer dem QM-Meister, der sein Konzept wieder erfolgreich in jeder Nische des Unternehmens untergebracht bekommen hat.

      Antwort

      • Sollte der Eindruck enstanden sein, ich bin ein Bürokrat, würde ich das gern relativieren. Ich beziehe mich zunächst auf die Sicht in Arzt- bzw. Zahnarztpraxen. Was Sie zwischen 70% und 90% meinen, ist Controlling. Das ist ein logischer nächster Schritt einer wetteifernden QM-Elite, die das menschliche Geschäft Gesundheit oftmals vergessen. So weit gebe ich Ihnen Recht.

        Der Kernprozess Patient beschreibt zunächst das flankierende Geschehen um die Menschen, die diesen Prozess begleiten. Das bedeutet nicht, dass die Konzentration mit QM sich allein auf das Drumherum beziehen wird. Idealerweise hält QM den Patientenprozess schlank.

        Ich habe Praxen vor Augen, wo eine Zahnarzthelferin aufgrund schlechter Behandlungsvorbereitung (Drumherum) dreimal quer durch die Praxis läuft um nach Instrumenten zu suchen. Ich sehe Terminmanagement, dass sich wie eine Badewanne füllt und sich weder am Patientenwohl noch am Behandlungsteam orientiert. Ich erkenne Praxisleitungen, die gar nicht wissen, warum Ihre Praxis so funktioniert, wie sie funktioniert, was es zum Zeitpunkt einer Systemschwierigkeit nicht leicht macht, die richtigen Maßnahmen durch die Entladung von Handlungskreativität, zu finden.

        Wenn man im QM ein Geländer sieht, das einem das Stufensteigen im kontinuierlichen Verbesserungsporzess (KVP) erleichtert, dann bietet es Orientierung. Die Planung eines Geländers, die Verankerung in der Wand und die zu wählende Güte des Materials (Zertifzierung oder nur G-BA Richtlinie) sind eine Phase, die man überstehen muss. Leider kenne ich noch zu viele Praxisinhaber, die schon beim Treppensteigen derart stöhnen, dass Sie den schönen Ausblick vom Turm der Kathedrale leider verpassen werden. Ich mwünsche mir ein wenig mehr Tugenhaftigkeit in der QM Diskussion unter niedergelassenen Ärzten und Zahnärzten.

        Antwort

  8. Wahrscheinlich reden wir nur knapp aneinander vorbei. QM , so verstanden wie gerade beschrieben ist sicher ein Gewinn. Leider ist die Erfahrung der Ärzte mit Dokumentationssystemen vergleichbarer Art ( Dokumentationen zur Abwehr von ungerechtfertigten Vorwürfen) so negativ besetzt, dass die Verbesserung von Prozessqualitäten dahinter kaum noch gesehen werden kann. Die Bedrohung durch neue Dokumentationsaufgaben für die GKV-Verwaltung ( Onlineabgleich bei Kartenvorlage der Patienten) zum Nulltarif, läßt auch alle Kämme schwellen.
    Leider ist zu erwarten ( das lehrt die Erfahrung mit „unserer“ KV), dass alles was wir dokumentieren gegen uns verwendet werden kann.
    Wir empfinden es als weiteres Spiel der GKV, dessen Intensität später beliebig von den oben beschriebenen sinnvollen Anfängen in einen Apoptose-Datenberg anwachsen wird. Unter der Last der dann geforderten Daten werden die kleinen Praxen zerbrechen.

    Antwort

  9. Hoppla, da scheint einer ja ganz schön frustriert zu sein über ein „aufgezwungenes“ QM-System für Ärzte!!
    Aus meiner Erfahrung jedoch hat sich bei einer ganzen Reihe von Praxen nach Einführung eines sinnvollen QM-Systems (angepasst an die bisherigen Prozesse) die patientenbezogene Abwicklung erheblich verbessert. Kürzere Wartezeiten, einfachere Abrechnungsmethoden, weniger Rückfragen, usw.
    Die Patientenzufriedenheit wird dadurch deutlich gesteigert. Die Ärztezufriedenheit auch, da sie mit weniger Aufwand die gleiche Leistung abwickeln können.

    Also eines ist klar, niemand kann an einer Verbesserung des eigenen Arbeitsfeldes vorbei. Nur dies ist zukunftsträchtig.

    Mit freundlichen Grüßen
    Avus Ops Qualitätszentrum Stuttgart
    Klaus Hörrmann

    Antwort

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