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Adventskalender: das siebte Türchen – im Wartesaal des Todes

„Am Umgang einer Gesellschaft mit kranken und schwachen, behinderten und alten Menschen erkennt man ihre Humanität“

so der österreichische Bischof Hans Küng in einer Erklärung zum Welttag der Menschen mit Behinderungen am Donnerstag, 3. Dezember 2009.

Ein Blick in den Wartesaal des Todes
Öffnen wir die Tür eines Seniorenheims. Da ist die 78-jährige Wilma H.*. Sie lebt seit einem schweren Schlaganfall in diesem Heim. Ihre linke Seite ist schwer gelähmt. Aber ihr unglaublicher Lebenswille und die bewundernswerte Beharrlichkeit haben es möglich gemacht, dass sie mittlerweile, mehr als ein Jahr nach dem schrecklichen Schicksalsschlag, wieder einige Schritte – wenn auch mit Festhalten – am Gang gehen kann. Die meiste Zeit verbringt sie im Rollstuhl.

Schmerzhafte Verkrampfungen
Trotzdem plagt sie immer wieder eine gemeine Verkrampfung im Bereich der gelähmten Körperhälfte, vor allem in Arm und Bein. Anfangs verordnet ihr der Hausarzt auch deshalb Krankengymnastik. Nach einigen Monaten, als das „Kontingent des Regelfalls“ (30 Behandlungen) ausgeschöpft ist, überweist er zum Neurologen, da er das Risiko scheut, für die Behandlungen selbst bezahlen zu müssen (Regress).

Was ist der Regelfall?
Der Neurologe Dr. G. sieht sofort, dass Frau H. unbedingt dauerhaft Krankengymnastik braucht. Bei längerer Therapiepause nimmt sofort die Spastik und damit auch der Schmerz zu. Die Beweglichkeit vermindert sich zusehends. Dr. G. verordnet nun „außerhalb des Regelfalls“ zumindst 1x pro Woche Krankengymnastik. Auf Medikamente gegen die Spastik reagierte Frau H. immer mit starker Müdigkeit, weshalb sie auch einmal stürzte.

Eine geniale aber teure Idee
Der engagierte Physiotherapeut Klaus L.* hat die geniale Idee ein Bewegungtherapie-Gerät zu erproben, bei dem wahlweise Arme oder Beine aktiv oder mehr oder weniger passiv bewegt werden können. Dies führt bei Frau H. zu einer wesentlichen Besserung der Spastik und der Schmerzen.

Dr. G. verordnet ein Gerät für Frau H. Der Mann vom medizinische Dienst bemerkt bei seinem Besuch zur Beurteilung der Notwendigkeit des Gerätes, dass solche Geräte eigentlich für Leute gedacht seien, die noch was leisten könnten im Leben, also noch eine Chance auf eine Erwerbstätigkeit hätten und nicht für Leute wie Frau H. Erstaunt war er auch, dass Frau H. nur einmal pro Woche Krankengymnastik bekommt. Noch ist nicht entschieden, ob Frau H. das Gerät leihweise bekommt, die Sache sieht jedoch nicht gut aus.

Wahrscheinlich bekommt Dr. G. einen ablehnenden Bescheid mit dem Hinweis, er möge doch mehr Physiotherapie verordnen, die er dann gegebenenfalls halt ein bis zwei Jahre später aus eigener Tasche bezahlen darf. Dann nämlich, wenn er mit seinen Verordnungen mehr als 25% über dem Durchschnitt seiner Kollegen liegt.

 Was lernen wir daraus?1) Wer im Altenheim lebt ist der Gesellschaft in der Regel nichts mehr wert

 

2) Wir haben bereits eine massive Rationierung im Gesundheitssystem die sich nur hinter Regressandrohungen und Regressprozessen versteckt – so dass der Patient selbst davon möglichst wenig mitbekommt.

Lieber Bischof Küng, in Deutschland sieht es miserabel mit der Humanität unserer Gesellschaft aus !!!

Dr. D. G. wird Frau H. weiter gerne besuchen. Sie ist eine echte Powerfrau, auch wenn sie nix mehr leistet in unserer Gesellschaft.

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*sämtliche Namen von der Redaktion geändert

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Zweiklassenmedizin Teil 3 – Ohne Lobby im Altersheim

Hausbesuch im Heim:

ein erst 64-jähriger Patient. Schon seit 12 Jahren schwer linksseitig gelähmt nach 2-maliger Hirntumor-OP. Seit 10 Jahren über Magensonde ernährt, weil er deshalb auch eine massive Schluckstörung hat. Bisher war er noch mit einem Gehwagen gehfähig und lebte mit seiner Frau zu Hause. Nun zog er sich bei einem Sturz im Januar 09 eine schwere Hirnblutung zu. Seither ist die Lähmung links noch schlechter, er kann nur noch mit dem Rollstuhl umher. Seit 01.04. wohnt er nun in diesem Pflegeheim, weil es die Frau nicht mehr schafft. Die Zuweisung durch den Hausarzt erfolgt nun, weil er die Krankengymnastik nicht mehr aufschreiben „darf“ oder will.

Ich komme in das Zweibettzimmer. Der Patient sitzt im Rollstuhl vor dem Fernseher, auf Eurosport läuft Damentennis. Zwei hübsche „Dingsbumskova“ schießen sich die Bälle um die Ohren. Der Patient empfängt mich sehr freundlich. Mit heiserer, kaum verständlicher Sprache schildert er sein elend. Ist dabei aber nicht verzweifelt, beklagt sich nicht. Er beschreibt immer wieder erhebliche Schmerzen im linken Arm, vor allem der Schulter, die durch die Physiotherapie wenigstens einigermaßen erträglich seien.

Bei der Untersuchung wird mir schnell klar, dass der linke Arm an allen Gelenken drauf und dran ist vollends einzusteifen, obwohl der Patient ihn noch etwas bewegen und gebrauchen kann. Es ist ganz klar, dass regelmäßige Phyisiotherapie für ihn elementar ist.

Warum schreibt sie der Hausarzt dann nicht auf? Auch ganz klar. Er hat Angst. Er hat Angst, dass er in eineinhalb bis zwei Jahren von der Kassenärztlichen Vereinigung ein Schreiben zugesandt bekommt, dass er mehr als 25% über dem Durchschnitt seiner Kollegen an Physiotherapie verordnet habe und dass er deshalb einen Teil der Therapiekosten an die Kassen zurückzahlen müsse. Leider wissen wir Ärzte im Voraus nicht, wie viel Physiotherapie, Ergotherapie oder Sprachtherapie unsere Kollegen so aufschreiben werden, so dass wir uns an nichts orientieren können.
Im Zweifel wird man dann einfach mal lieber nichts verordnen oder – wie im aktuellen Beispiel – an den Facharzt überweisen, damit der den schwarzen Peter hat.

Es ist ein mieses Spiel warum kann man nicht nach seinem medizinischen Verstand entscheiden? Durch die hinterhältige Regressdrohung wird doch schon lange in der Kassenmedizin rationiert. Einem Privatpatienten könnte ich ohne mit der Wimper zu zucken 3x wöchentlich die 30 min Krankengymnastik aufschreiben, die der Patient benötigt.

Herrn S.* schildere ich offen die Situation und sichere ihm zu, dass ich ihm 1-2 Mal pro Woche, aber dauerhaft Krankengymnastik verordnen werde. Er ist sichtlich erleichtert und sagt  mühsam, aber gut verständlich: „Ich verstehe schon wie das ist mit den Kassen, vielen Dank, dass Sie es trotzdem machen.“

Solche Besuche tun weh und man möchte manchmal einfach alles hinwerfen.

Zweiklassenmedizin – Teil 2 ODER Lebe Deinen Traum!

Am Freitag im Altenheim.

Wilde Träume
Dringender Besuch, weil Frau S.*, eine Patientin mit langjähriger Parkinson-Krankheit im Schlaf sehr unruhig sei. Sie wälze sich im Bett umher, strample, sei schon eimal aus dem Bett gefallen. Dabei spreche sie auch oft laut im Schlaf, manchmal schreie sie auch.

Frau S. kenne ich seit fast 10 Jahren, ich hatte sie damals schon im Krankenhaus behandelt. Sie selbst schildert, dass sie von all ihren „Aktivitäten“ nachts nichts mitbekomme. Aber es sei ihr furchtbar peinlich, weil die Zimmernachbarin schon sehr genervt sei.

Diagnose klar
Medizinisch ist das einfach: Frau S. leidet an einer sogenannten REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Es ist ja für uns alle normal, dass wir im Traum Sprechen, Laufen, Gestikulieren. Normalerweise sorgt aber quasi ein „Sperr-Riegel“ im Gehirn dafür, dass wir nicht all das wirklich tun, was wir gerade im Traum erleben. So liegen wir also auch im Traum normalerweise relativ ruhig im Bett, nur unsere Augen bewegen sich wild umher (deshalb REM-Schlaf (Rapid Eye Movement)). Bei Parkinson und einigen anderen degenerativen Hirnerkrankungen kommt es oft schon recht früh dazu, dass dieser „Sperr-Riegel“ defekt ist und die Betreffenden deshalb ihre Träume ausleben. Das führt zu diesen unruhigen Nächten bei denen die Patienten dann schon mal aus dem Bett fallen oder umherlaufen, was zum Teil auch zu erheblichen Verletzungen (auch bei Bettnachbarn) führt.

Wo ist dann das Problem?
REM-Schlaf-Verhaltensstörungen sind zwar nicht so selten, aber oft unerkannt. Es gibt ein sehr wirksames Medikament: Clonazepam (ein Verwandtes des Valiums (R)).
Clonazepam ist aber schon seit vielen Jahren auf dem Markt und deshalb billig. Es ist eigentlich als Mittel gegen epileptische Anfälle zugelassen. Keine Pharma-Firma der Welt würde nun eine aufwändige Zulassungsstudie und ein aufwändiges Zulassungsverfahren für Clonazepam bei REM-Schlafverhaltensstörungen in Gang setzen, weil man damit kein Geld mehr verdienen kann.

In Deutschland darf man bei Kassenpatienten Medikamente aber nur für das verordnen, für das sie zugelassen sind.

Ich stand also am Freitag wieder mal – wie fast täglich – vor der off-label-Gewissensfrage:

1) Clonazepam verordnen und riskieren, dass ich in 2 Jahren ein Schreiben von der Kassse erhalte, dass  sämtliche Rezepte von mir selbst zu bezahlen sind, weil es sich um off-label-use … bla bla handelt … etc. …

2) Bei der Kasse für die Pat. beantragen, dass Clonazepam im off-label-use bezahlt wird. Habe hier bisher kein einziges Mal eine Zusage erhalten (obwohl ich mühsam die Leitlinien zitierte etc..)

3) Einfach versuchen mit Reduktion der Parkinsonmittel und anderen Sedativa zurecht zu kommen. (Wird nicht gut werden)

4) Der Patientin ein Privatrezept für Clonazepam ausstellen. Sie muss es halt dann selbst bezahlen.

Ich habe mich am Freitag für 3) entschieden. Wahrscheinlich werde ich demnächst wegen Unwirksamkeit zu Schritt 4) wechseln müssen. Hoffentlich hat sie sich bis dahin nicht den Oberschenkel bei einem Bettsturz gebrochen.

Bei Privatpatienten gibt es übrigens hier kein Problem Clonazepam zu verordnen. Wieder mal ein typisches Beispiel für Zweiklassenmedizin

Das Verrückte ist, dass die gesetzlichen Kassen ja derzeit Zuschüsse für Bauchtanzkurse und Wellnessurlaube bezahlen, um Kunden zu locken, andererseits aber, wenn man dann mal wirklich krank ist, selbst relativ günstige Therapien wie die obige nicht übernehmen.

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* Name von der Redaktion geändert

Protesttag in Bayern – wen juckts?

Heute ist eigentlich offiziell der 5. Protesttag der Fachärzte in Bayern, um gegen die aktuell ablaufende Vernichtung der niedergelassenen Fachärzte in freier Praxis zu protestieren.
Hat einer von Euch davon was wahrgenommen ??? Bitte dann sofort rückmelden!!! Ihr könntet was für mein Seelenheil tun.


Meine Praxis ist zu – mein Nachbar (auch Facharzt) hat offen. Typischer Kommentar: das bringt doch eh nix! Klar, wenn alle so denken und immer die anderen machen lassen, dann stimmt das. Widerstand bringt nur was, wenn man ihn leistet und zwar geschlossen!

Ich war heute nicht auf der Demo in München, weil ich ja immer noch Notdienst habe und da ist man dazu verdonnert, 158 Stunden am Stück in seinem Dienstbereich zu verweilen, wie es so schön heisst. Schöne Umschreibung für Hausarrest.

Die Medien nutzen unsere Proteste mit Praxisschließungen immer dazu aus, uns zu beschimpfen, da wir unsere Interessen auf dem Rücken der Patienten austragen würden.

Die haben nix kapiert. Wenn wir uns JETZT NICHT WEHREN, dann wird die Profitgier der Politiker (mit Aufsichtsratssitzen in Großklinikkonzernen), der Kassen und ausländ. Finanzinvestoren so richtig auf dem Rücken der Patienten ausgetragen.

Wenn ich meine Praxis gezwungenermaßen gegen Ende des Jahres an einen solchen Konzern verkaufen muss und dieser dann in der nächsten Großstadt ein Riesenzentrum aufmacht, wer versorgt dann meine alten, schwerkranken, chronischen Patienten mit Parkinson, Demenz, Epilepsie oder MS??? Die haben schon Mühe die kurze Strecke zu mir in die Praxis zu kommen. Die haben oft niemanden, der sie in ein 50km entferntes „Versorgungszentrum“ fahren würde.
Wer versorgt meine Patienten in den Altenheimen hier am Ort? Leute, das sind die Ärmsten der Armen, die haben oft nicht mal mehr Angehörige, die sich kümmern! Trotz engagierter Pflege (die auch immer wieder von den Medien zerrissen wird) sind sie einsam und siechen oft langsam dahin. Da kann man wirklich Gutes tun, Schmerzen lindern, qualvolle Halluzinationen und Wahnzustände bei Demenzpatienten behandeln. Das ist Arztsein. Aber das ist nicht mehr gewollt. Denn das ist zu teuer. Diese Heimbewohner werden nichts von einem tollen Zentrum in der Großstadt haben, mit Internet im Wartezimmer und Empfangslounge. Die brauchen menschliche Wärme, persönliche Zuwendung, Menschen die sich kümmern, …

Die werden schlichtweg nicht mehr versorgt werden!!! Das ist dann aber billig und sehr wirtschaftlich.

Deshalb: wacht auf Patienten Deutschlands und wehrt Euch gegen die Schweinerei die da gerade abläuft !!! 

Ach ja: ich habe heute meinen Arztausweis aus der Schweiz gekommen. Ich kann jetzt offiziell auch dort arbeiten. Ich will nicht weg, meine Patienten sagen mir tagtäglich, dass ich nicht aufgeben soll und ich hab hier zwei Kinder in der Schule – aber ich muss die auch ernähren. Man muss sich auf alles vorbereiten, leider.